Почему так происходит, ждать ли волшебной таблетки и что делать, если ожирение становится болезнью, "Российской газете" рассказал директор Центра регенеративной медицины МНОИ МГУ имени М. В. Ломоносова Константин Кулебякин.

"Ожирение - во многом нормальная эволюционная реакция"

Константин Юрьевич, ожирение, которое долгое время воспринималось скорее как косметический дефект, теперь признано ВОЗ хроническим заболеванием, и специалисты даже говорят об "эпидемии" ожирения в связи с ростом заболеваемости. Вы согласны с такой оценкой?

Константин Кулебякин: Здесь нужно уточнить. Ожирение - во многом нормальная эволюционная реакция, причем не только для представителей вида Homo Sapiens. И наши предки, примитивные млекопитающие, а до них рыбы и первые многоклеточные - все эволюционировали в условиях дефицита питательных веществ. И поэтому с эволюционной точки зрения побеждают те организмы, которые умеют запасать питательные вещества в моменты, когда сталкиваются с избытком пищи. Чем эффективнее запасешь, тем больше шансов пережить следующий голодный период и оставить потомство.

Но в какой-то момент у людей что-то сломалось… Мы толстеем, а похудеть не можем.

Константин Кулебякин: Дело тут вот в чем. Развитые страны последние 70 лет находятся в уникальной ситуации избытка питательных веществ. Для любого трезвомыслящего человека это радостная статистика: дети у нас от голода не умирают. Но с эволюционной точки зрения это создало новые вызовы: миллионы лет эволюции против семидесяти лет изменения образа жизни. За три-четыре поколения наша физиология никак не поменялась. У нас избыток питательных веществ - значит, мы будем наращивать жировую ткань. С точки зрения физиологии организм работает так, как должен.

А когда жир из "запасов на черный день" становится патологией?

Константин Кулебякин: Когда жировая ткань в организме перестает нормально работать. К такой "поломке" приводит сочетание нескольких факторов: неправильное питание с уклоном в сторону быстрых углеводов, вредные привычки, работа на вредных производствах, стресс, недосып, тревожные и депрессивные расстройства.

Что происходит, когда тело начинает интенсивно накапливать питательные вещества в жировой ткани? Она начинает расти. В здоровом состоянии этот рост обеспечивается за счет увеличения количества адипоцитов - клеток жировой ткани. Клетки сохраняют размеры и функциональность, то есть способность удерживать жирные кислоты и отдавать их при недостатке энергии.

Но при длительном воздействии негативных факторов стволовые клетки жировой ткани перестают нормально работать: они больше не получают правильных сигналов, когда нужно создавать новые клетки. А эволюция настроена запасать - и точка. Тогда растут, увеличиваются в объеме сами жировые клетки. При патологическом ожирении рост жировой ткани обеспечен не увеличением числа клеток, а увеличением их объема. Это гипертрофический рост, и это плохо.

Такие адипоциты перегружены, они плохо выполняют почти все клеточные функции и слабо воспринимают сигналы, которые заставляют их отдавать запасенный жир. Но это не самое плохое. Перегруженные клетки на каком-то этапе перестают расти и не могут больше удерживать жирные кислоты. Уровень таких кислот в крови начинает увеличиваться. Для мышц и печени это мощный сигнал к снижению чувствительности к инсулину.

Так развивается инсулинорезистентность, а затем диабет второго типа. Спираль раскручивается: в крови циркулирует еще и глюкоза, которая повреждает сосуды и вызывает диабетические осложнения - нефропатию, ретинопатию, то есть поражение почек и сетчатки глаза.

В последние годы стали очень популярными инкретины, препараты на основе пептидов, которые активно используют для борьбы с диабетом и ожирением. Это выход?

Константин Кулебякин: Например, действующее вещество семаглутид изначально разрабатывалось для лечения диабета второго типа, поскольку помогает инсулину работать. Но из-за выраженной способности подавлять чувство голода этот и другие подобные препараты стали популярны как помощники в сокращении потребления калорий.

Популярность этих лекарств объясняется тем, что они позволяют похудеть, не полагаясь на силу воли. Тебе кажется, что ты ешь как раньше, а на самом деле гораздо меньше, потому что быстрее насыщаешься. Как следствие - заметное снижение веса. Этот эффект научно доказан, с эффективностью лечения проблем нет.

Проблема в недолговечности воздействия. Когда человек перестает принимать препарат, у него возвращается нормальное чувство голода, и без коррекции образа жизни и пищевого поведения вес возвращается.

При морбидном ожирении (так называют тяжелую степень заболевания, когда индекс массы тела составляет 35-40 и выше. - Прим. ред.) увеличение объемов жировой ткани - не самое страшное, что происходит с человеком. У пациентов формируется метаболический синдром, который объединяет ожирение, неразрывно связанные с ним сердечно-сосудистые заболевания, повышение давления, инсулинорезистентность и очень часто - хроническое воспаление в жировой ткани. Это воспаление человек не чувствует: во внутренних органах нет рецепторов боли, к тому же оно может быть латентным, без температуры. Но общее состояние организма ухудшается.

И что же в такой ситуации делать?

Константин Кулебякин: Можно лечить отдельные заболевания, вызванные морбидным ожирением, а можно повлиять на источник проблемы. В Центре регенеративной медицины мы обнаружили, что у пациентов на этой стадии значительно меньше клеток, которые регулируют активность стволовых клеток жировой ткани (мы называем их регуляторной субпопуляцией).

Объясню наглядно. Стволовые клетки каждой ткани находятся в специальной нише. Здесь на них воздействует два типа сигналов: "становись жировой клеткой" и "нет, не становись". За сигнал "не становись" отвечают клетки-ингибиторы - их еще в 2018 году описали швейцарские ученые. А команду "пора запасать" дают регуляторные клетки, которые мы называем "дирижерами".

Последние "читают" системный сигнал организма - например, уровень инсулина, - как ноты и в ответ производят "коктейль" из белковых факторов, микро-РНК и везикул, который служит сигналом для стволовых клеток. Если инсулин повышен длительное время, значит, есть положительный энергетический баланс и нужно больше запасать: стволовая клетка выходит из покоя и начинает асимметрично делиться - часть потомства остается в нише, часть превращается в новые жировые клетки. Если инсулина немного, поддерживается лишь небольшой базовый уровень обновления ткани. Когда этот процесс нарушен, новые адипоциты не появляются, и старым приходится раздуваться.

Мы проверили этот механизм на мышах. В одно из двух жировых депо на спине ввели сигнальные молекулы "дирижеров" и посадили мышей на очень калорийную диету. Вес они, конечно, набрали. Но в обработанном депо вместо нескольких раздутых клеток образовалось множество мелких здоровых. Мы предполагаем, что так в будущем удастся вернуть здоровье жировой ткани у людей.

Но не убрать лишний вес?

Константин Кулебякин: Если человек не хочет корректировать образ жизни и ищет "волшебную таблетку", то его ждет разочарование. Такой не будет никогда. Даже самые эффективные современные лекарства без усилий самого человека дадут лишь временный эффект.

Если в перспективе нам удастся создать препарат на основе наших исследований, он устранит воспаление и инсулинорезистентность. И даст пациенту возможность похудеть, что крайне сложно при морбидном ожирении. Но снижать вес придется своими силами: диетой, физической активностью, спортом.

А если пациент все же говорит: "Я не могу, у меня не хватает силы воли"? Что вы ему на это ответите? Ведь бешеная популярность инкретинов выросла именно из этого: похудеть без усилий.

Константин Кулебякин: Могу сказать, что любая работа над собой подразумевает наличие мотивации. Приведу пример. Человек лишился ноги, и ему поставили протез. Изначально сам ходить в протезе он не умеет, требуется период адаптации. Без желания пациента даже при помощи врачей ничего не получится.

Воля не всегда работает, когда на каждом шагу шоколадные тортики по очень низким ценам.

Константин Кулебякин: Да-да, эндокринологи это так и называют - "проблема шоколадного тортика". Самый дешевый и доступный источник калорий - это такие тортики. По сути, чистый сахар. Но когда в организме недобор калорий, человек будет готов есть что угодно.

В этом смысле может помочь целенаправленная пропаганда здорового образа жизни. Нужно формировать взрослое отношение к собственному потреблению, когда нет запрета на вредную пищу, но человек сам отказывается от стиля питания, который наносит вред организму.

Про курение тоже раньше говорили: "Люди слабы, они не могут бросить". Но введенные ограничения с одной стороны и разъяснительная работа о вреде курения с другой дали результат: привели к стабильному снижению числа курящих в России. С алкоголем то же самое: его доступность существенно не снизилась, а потребление упало значительно, потому что у людей появились альтернативные формы досуга.

Регенеративная медицина, которой мы занимаемся, - не панацея. Препараты на основе пептидов - не панацея. Ничто не панацея без участия пациента. Это участие необходимо. Люди тем и отличаются от других живых существ - осознанным отношением к себе, способностью контролировать свои порывы. В медицине такая способность как нигде важна.